La douleur pendant la rééducation : jusqu'où est-elle acceptable ?

01 · Le cadreLa douleur n'est pas un simple interrupteur

Le réflexe le plus répandu, chez le patient comme parfois chez le soignant, est binaire : si un exercice fait mal, on l'arrête. Ce réflexe a une logique, mais il simplifie à l'excès. La douleur est un signal, dont le sens dépend du tissu concerné, du stade de cicatrisation et du type de blessure. Une douleur modérée qui se calme n'a pas la même valeur qu'une douleur vive qui s'installe.

Historiquement, la rééducation a été conduite en restant strictement indolore. Les revues récentes montrent d'ailleurs que la progression y est presque toujours pilotée par la douleur. Mais plusieurs travaux ont depuis interrogé cette règle, en comparant une rééducation sans douleur à une rééducation qui autorise une douleur contrôlée. Leurs résultats invitent à remplacer l'interrupteur binaire par une lecture graduée.

Hickey JT et al., Sports Med 2017;47(7):1375-1387 (PMID 28035586).

02 · L'essai de référenceDouleur tolérée ou zéro douleur ?

L'essai le plus direct sur la question a comparé, chez 43 sportifs après lésion des ischio-jambiers, une rééducation sans douleur à une rééducation autorisant une douleur jusqu'à un seuil. Résultat sur le délai de reprise : 15 jours en médiane dans le groupe sans douleur, 17 jours dans le groupe avec douleur tolérée, une différence non significative. Autoriser la douleur n'a donc pas accéléré la reprise.

Mais ce n'est pas tout. Le groupe qui tolérait la douleur a mieux récupéré sa force : la force isométrique des fléchisseurs de genou était supérieure de 15 % à deux mois, et la longueur des faisceaux du biceps fémoral, un facteur de risque connu, s'était mieux restaurée. Autrement dit, tolérer une douleur contrôlée n'a pas fait revenir plus vite, mais a laissé une meilleure qualité de récupération. La prudence reste de mise : l'essai est de petite taille, avec seulement quatre récidives, ce qui interdit d'en tirer une règle définitive.

Hickey JT et al., J Orthop Sports Phys Ther 2020;50(2):91-103 (PMID 32005093).

03 · Une règle simpleLe modèle de suivi de la douleur

Comment tolérer une douleur sans franchir la ligne rouge ? La réponse la plus opérationnelle vient de la tendinopathie d'Achille, avec un modèle de suivi de la douleur simple et chiffré. Trois conditions doivent être réunies : la douleur peut monter jusqu'à 5 sur 10 pendant l'effort, elle doit être retombée le lendemain matin, et elle ne doit pas augmenter d'une semaine à l'autre.

Dans l'essai qui l'a testé, les patients autorisés à poursuivre la course et les sauts sous ce modèle n'ont eu aucun résultat inférieur à ceux mis au repos, avec une récupération comparable. Le message est double : une douleur modérée n'impose pas l'arrêt total, et une règle claire permet de charger le tissu sans le surmener.

Silbernagel KG et al., Am J Sports Med 2007;35(6):897-906 (DOI 10.1177/0363546506298279).

04 · Au-delà de la blessure aigüeLa douleur à l'exercice dans les douleurs chroniques

Pour les douleurs musculosquelettiques chroniques, la question a été tranchée par une revue systématique avec méta-analyse. Les protocoles d'exercices réalisés dans la douleur apportent un bénéfice petit mais significatif par rapport aux exercices sans douleur, à court terme, avec un niveau de preuve modéré. L'effet est mesuré à une taille de moins 0,27, ce qui reste modeste. Au-delà de trois mois, aucune différence nette ne persiste.

La portée est donc limitée : cela concerne la douleur chronique, pas la blessure aigüe, et le gain est petit et de court terme. Mais cela conforte l'idée qu'exiger l'absence totale de douleur n'est pas toujours la meilleure option, et que travailler avec une douleur tolérée peut avoir sa place, sans être une fin en soi.

Smith BE et al., Br J Sports Med 2017;51(23):1679-1687 (DOI 10.1136/bjsports-2016-097383).

05 · Les exceptionsQuand la douleur reste un stop

Tolérer une douleur modérée n'est pas une autorisation générale. Certaines situations imposent l'absence de douleur. Après une lésion des ischio-jambiers, le consensus international de Londres retient le sprint indolore comme un critère de retour au jeu, à un très fort niveau d'accord. Les lésions de haut grade et les atteintes tendineuses justifient une progression plus lente et plus prudente. Et quelle que soit la blessure, une douleur qui augmente de semaine en semaine, ou qui ne s'est pas calmée le lendemain, est un signal pour réduire la charge, pas pour insister.

Le principe général tient en une phrase : la douleur est une information à interpréter selon le tissu et le stade, pas un mur ni un feu vert permanent. Pour approfondir les critères de reprise après une lésion des ischio-jambiers, voir notre article dédié aux critères de retour au sport après lésion des ischio-jambiers.

Paton BM et al., Br J Sports Med 2023;57(5):278-291 (PMID 36650032).