01 · Le principeDécider sur des critères, pas sur un délai
Le message central de la littérature récente est simple : la progression doit s'appuyer sur des critères fonctionnels objectivés, testés dans le temps, et non sur des délais post-opératoires arbitraires. La cohorte Delaware-Oslo de Grindem et collaborateurs a montré que l'application de règles de décision fondées sur des critères réduisait le risque de nouvelle blessure de 84 % après reconstruction du LCA.
Grindem H et al., Br J Sports Med 2016;50(13):804-808 (PMID 27162233).
Autrement dit, deux patients opérés le même jour peuvent atteindre les critères à des moments très différents.
Le rôle du kinésithérapeute est de vérifier ces critères, pas de compter les semaines.
02 · Le délaiLe critère temporel : un plancher, pas un feu vert
Le délai n'autorise rien à lui seul, mais il pose une limite basse non négociable, liée à la biologie du greffon. La phase de fragilité maximale du greffon se situe autour des semaines 4 à 8. La scoping review de Rambaud et collaborateurs, qui a analysé les critères de reprise de la course sur 201 études, retient une médiane autour de 12 semaines pour le retour à la course, avec une forte variabilité (de 5 à 39 semaines selon les études).
Rambaud AJM et al., Br J Sports Med 2018;52(22):1437-1444 (PMID 29720478).
En pratique, on peut considérer un plancher absolu de 8 semaines, un seuil recommandé de 12 semaines, et une zone intermédiaire entre les deux où la reprise progressive se défend uniquement si tous les critères fonctionnels sont par ailleurs validés. Le délai se valide en dernier, une fois les critères fonctionnels vérifiés.
03 · Le cliniqueLes critères cliniques préalables
Avant même de parler de force, trois signes cliniques sont systématiquement cités comme pré-requis à la reprise de la course dans la scoping review Rambaud 2018 et le consensus Van Melick 2016.
L'absence d'épanchement. Un épanchement persistant, même minime, est un signal fort d'inadaptation à la charge.
Une douleur maîtrisée, de l'ordre de 2 sur 10 au maximum sur l'échelle numérique, à la marche rapide, à la montée et descente d'escaliers et au mini-bondissement.
Des amplitudes articulaires fonctionnelles, avec une extension complète symétrique au côté sain et une flexion d'au moins 95 % du côté sain. À ce stade, l'extension symétrique compte davantage que la flexion maximale.
Sturgill LP et al., J Orthop Sports Phys Ther 2009 (PMID 20032559) · Van Melick N et al., Br J Sports Med 2016;50(24):1506-1515 (PMID 27539507).
04 · La forceLa force du quadriceps et des ischio-jambiers
La symétrie de force est évaluée par le Limb Symmetry Index (LSI), calculé comme le rapport côté opéré sur côté sain multiplié par 100, au dynamomètre isocinétique à 60 degrés par seconde ou au dynamomètre manuel.
Le seuil fait débat, et c'est un point important à comprendre. La scoping review Rambaud 2018 identifie 70 % comme le seuil le plus fréquemment cité pour la reprise de la course, avec une variabilité importante dans la littérature (de 50 à 90 % selon les sources). D'autres référentiels distinguent le retour à la course (LSI supérieur à 80 %) du retour au sport de pivot, qui exige une symétrie proche de 100 %.
Une limite doit être gardée en tête : le LSI peut surestimer la fonction réelle si le côté sain a lui-même perdu de la force pendant la période d'immobilisation. Un ratio symétrique n'est donc pas synonyme de force normale.
Wellsandt E et al., J Orthop Sports Phys Ther 2017 (PMID 28355978).
05 · Le contrôleLe contrôle neuromusculaire en charge
La force isolée ne suffit pas : encore faut-il que le genou soit contrôlé en charge unipodale, geste qui se rapproche de la course. Deux tests fonctionnels complètent l'évaluation.
Le single leg squat, qui évalue la qualité du contrôle du genou et de la hanche en charge unipodale, et le step-down, qui teste le contrôle excentrique et la stabilité frontale.
Un valgus dynamique marqué, une bascule du bassin ou une douleur pendant ces tests signalent que le genou n'est pas prêt à encaisser les contraintes répétées de la course, même si la force brute est symétrique.
Crossley KM et al., Phys Ther Sport 2011 · Paterno MV et al., J Orthop Sports Phys Ther 2011 (PMID 21808100) · Piva SR et al., BMC Musculoskelet Disord 2006;7:33 (PMID 16579850).
06 · La synthèseLa logique de décision
La reprise de la course après LCA ne repose pas sur un critère unique mais sur un faisceau de critères à valider ensemble : un délai minimal respecté, un genou sec et mobile, une douleur maîtrisée, une force suffisamment symétrique, et un contrôle neuromusculaire de qualité en charge unipodale. Chaque critère est nécessaire, aucun n'est suffisant seul.
C'est précisément cette logique multicritère que la cohorte de Grindem associe à une réduction du risque de nouvelle blessure. Réduire la décision au seul délai, ou au seul hop test, expose le patient à une reprise prématurée.
La reprise de la course se décide sur des critères objectifs, pas sur un calendrier. Le délai est un plancher de sécurité lié au greffon, autour de 8 à 12 semaines selon les cas, à valider en dernier. Les critères cliniques (absence d'épanchement, douleur maîtrisée, amplitudes) sont des pré-requis. La force symétrique se lit avec un LSI dont le seuil varie de 70 à 90 % selon les référentiels, à interpréter avec prudence. Le contrôle neuromusculaire en charge complète l'évaluation. Appliquer ces critères ensemble, et non isolément, est ce qui protège le patient.
Le protocole complet, offert
Corpus K met à disposition gratuitement son protocole d'aide à la décision de reprise de la course après reconstruction du LCA. Il formalise ces critères et leurs seuils sourcés, avec le calcul du LSI et la traçabilité de chaque référence.
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