Neuf mois après un LCA : ce que le délai dit du risque de récidive

01 · L'origineD'où vient réellement le chiffre de neuf mois

Le seuil est né d'une cohorte prospective précise, pas d'un consensus d'experts. Grindem et ses collègues ont suivi pendant deux ans 106 patients pratiquant des sports de pivot après reconstruction du LCA, dans la cohorte Delaware-Oslo. Leur résultat sur le délai est net : pour chaque mois de report de la reprise, le taux de re-blessure du genou baissait de 51 %. Avec une restriction que l'on cite beaucoup moins souvent : cet effet vaut pendant les neuf premiers mois seulement. Entre neuf et vingt-trois mois, le délai n'était plus associé de façon significative à la re-blessure.

Les chiffres bruts sont parlants. Parmi ceux qui ont repris un sport de niveau I avant neuf mois, 39,5 % se sont re-blessés, soit 15 patients sur 38. Après neuf mois, 19,4 %, soit 7 sur 36. Et tous les patients ayant repris avant cinq mois se sont re-blessés.

Grindem H et al., Br J Sports Med 2016;50(13):804-808 (PMID 27162233).

02 · La confirmationUne seconde cohorte qui converge

Quatre ans plus tard, une équipe suédoise a posé la même question sur un registre de rééducation, auprès de 159 sportifs de 15 à 30 ans, âge moyen 21,5 ans, la moitié de femmes. Reprendre un sport sollicitant le genou avant neuf mois était associé à un taux de seconde lésion du LCA multiplié par 6,7. Le niveau de pratique avant blessure comptait aussi, avec un rapport de risque de 2,1 pour un score de Tegner plus élevé.

Deux populations différentes, deux méthodes différentes, des résultats qui convergent. C'est cette convergence qui donne au repère des neuf mois sa solidité relative.

Beischer S et al., J Orthop Sports Phys Ther 2020;50(2):83-90 (PMID 32005095).

Le délai est associé au risque. Il ne le contrôle pas.

03 · Le malentenduLe « 84 % » que tout le monde cite n'est pas significatif

L'article de Grindem est très souvent résumé par une phrase : des règles de décision simples réduiraient de 84 % le risque de re-blessure. Cette formule figure d'ailleurs dans le titre publié. En ouvrant le texte, on trouve autre chose.

Le résultat exact est un rapport de risque de 0,16, avec un intervalle de confiance à 95 % allant de 0,02 à 1,20 et un p à 0,075. L'intervalle franchit la valeur 1, le seuil de significativité n'est pas atteint, et les auteurs l'écrivent noir sur blanc dans leur discussion : le résultat n'est pas statistiquement significatif, vraisemblablement par manque de puissance, puisqu'un seul patient sur les 18 ayant passé les critères s'est re-blessé.

Cela n'invalide pas la démarche, et les auteurs eux-mêmes jugent l'ampleur de l'effet cliniquement pertinente. Mais un chiffre non significatif, repris de titre en résumé puis de résumé en formation continue, finit par circuler comme un fait établi. Il ne l'est pas.

Grindem H et al., Br J Sports Med 2016;50(13):804-808 (PMID 27162233), résultats et discussion.

04 · La contradictionSur la force du quadriceps, les deux cohortes ne disent pas la même chose

C'est le point le plus inconfortable, et le plus utile à connaître. Chez Grindem, la symétrie de force du quadriceps avant la reprise ressort comme un facteur associé au risque : chaque point de pourcentage gagné en symétrie s'accompagnait d'une réduction de 3 % du taux de re-blessure. En chiffres bruts, 33,3 % de re-blessures chez ceux qui reprenaient avec un LSI quadriceps inférieur à 90 %, contre 12,5 % au-dessus de 90 %.

Chez Beischer, rien. Aucune association entre la symétrie de fonction musculaire ou de force du quadriceps et la survenue d'une seconde lésion du LCA. Les auteurs le formulent explicitement en conclusion.

Les deux études ne mesurent pas exactement le même événement, la première toutes les re-blessures du genou, la seconde les secondes lésions du LCA, et la cohorte suédoise repose sur un taux de réponse de 32 %, ce qui expose à un biais de sélection. Ces différences expliquent peut-être le désaccord. Elles ne le suppriment pas. En l'état de ces deux sources, présenter la symétrie de force comme un facteur protecteur démontré est une affirmation plus forte que ce que la littérature soutient.

Grindem H et al. (PMID 27162233) · Beischer S et al. (PMID 32005095).

05 · Les critèresCe que change le fait de passer, ou non, une batterie de tests

Une troisième cohorte apporte un éclairage complémentaire, sur une population très particulière : 158 athlètes masculins professionnels opérés du LCA et revenus à leur niveau antérieur, suivis sur une durée médiane de 646 jours. Vingt-six d'entre eux, soit 16,5 %, ont rompu leur greffe, en moyenne 105 jours après la reprise.

Ne pas remplir la totalité des six critères de sortie avant le retour à l'entraînement collectif était associé à un risque de rupture de greffe environ quatre fois plus élevé, avec un rapport de risque de 4,1 et un intervalle de confiance de 1,9 à 9,2. En proportions brutes : 10,3 % de ruptures chez les 116 athlètes pleinement sortis de rééducation, contre 33,3 % chez les 42 qui ne l'étaient pas.

Les six critères de sortie tels que définis dans l'étude. Kyritsis P et al., Br J Sports Med 2016;50(15):946-951 (PMID 27215935).

Une précaution avant de transposer. Cette population est composée d'hommes, professionnels, encadrés quotidiennement, dans un centre unique : la généralisation à une patientèle de cabinet n'est pas acquise.

06 · Les seuilsCe que recommande une guideline, et ce qu'elle avoue

La recommandation de pratique clinique de la Société royale néerlandaise de kinésithérapie, publiée la même année sur la base de 90 études, propose un cadre de durée : poursuivre la rééducation postopératoire pendant neuf à douze mois, selon les objectifs de reprise du travail ou du sport. Elle recommande une batterie associant tests de force, tests de saut et évaluation de la qualité du mouvement, avec un LSI supérieur à 90 % comme seuil, et un LSI de 100 % pour les sports de pivot et de contact.

Le même texte porte une phrase que l'on cite rarement : aucun test ni aucune batterie de tests n'a été évalué pour sa validité de construit ou sa validité prédictive du retour au jeu. Et il ajoute qu'on ne sait pas quel seuil de LSI devrait être utilisé.

Ce n'est pas une incohérence. C'est une recommandation d'experts assumée en l'absence de preuve, ce qui est très différent d'un seuil validé. La guideline rappelle d'ailleurs la difficulté pratique de ces seuils : dans les données citées, 23 % des patients seulement passaient les six tests avec un LSI supérieur à 90 % deux ans après la chirurgie, et 10 % avec un LSI de 95 %.

van Melick N et al., Br J Sports Med 2016;50(24):1506-1515 (PMID 27539507).

Nous détaillons la lecture de ces indices dans notre article sur le LSI et les hop tests, et le jalon plus précoce de la reprise de course dans celui sur les critères de retour à la course après LCA.

07 · En pratiqueCe qu'on peut dire au patient, et ce qu'on ne peut pas

Le délai reste le repère le mieux étayé dont nous disposions pour la reprise d'un sport de pivot, parce que deux cohortes indépendantes le retrouvent. Il ne suffit pas pour autant. Les auteurs de la cohorte Delaware-Oslo l'écrivent eux-mêmes : le temps seul ne suffit pas à déterminer l'aptitude à la reprise d'un sport de niveau I. Près d'un patient sur cinq se re-blesse malgré une reprise après neuf mois.

Le consensus de Berne fournit le cadre pour tenir les deux bouts. La reprise n'est pas un feu vert, mais un continuum, et la décision est un exercice de gestion du risque, partagé entre le praticien, le patient et son encadrement. Concrètement, cela veut dire présenter le neuvième mois comme un plancher raisonnable plutôt que comme un feu vert, documenter les critères fonctionnels sans les survendre, et dire au patient ce que l'on ne sait pas.

Ardern CL et al., Br J Sports Med 2016;50(14):853-864 (PMID 27226389).